差错和威胁管理（TEM）的三个阶段

   人类的不安全动作往往是事故因果关系的主要因素。然而，众所周知，从高风险行业安全管理的角度，基于系统的人为差错管理办法将提供最大的管理效能潜力。基于系统的差错管理方法都基于这样一个假设，虽然我们不能改变人的条件，我们可以改变人工作的条件（瑞士奶酪模型）。

 

按照瑞士奶酪模型创始人James Reason教授的看法，差错管理有两个组成部分：限制差错的发生率和创造更好的系统，能够容忍差错的发生和包含其破坏性的影响。在此基础上，德克萨斯大学开发了威胁和差错管理模型。此模型在正常飞行操作期间提供了事件发生、管理和差错结果的一个基本描述性框架。在模型中，差错被定义为机组行动或不采取行动，导致发生了偏差于机组，组织或监管机构意图或规章的情况。

 

根据威胁和差错管理模型，差错管理有两个关键组成部分：差错检测（意识到发生差错），差错响应（机组人员一旦检测到并且采取纠正行动或减轻差错）。

 

为此，南澳大利亚大学招募了14名志愿资深飞行员（教员、检查员）参与研究，每个都有丰富的教学经验。所有参加者都是男性，年龄35至64岁。参加者有民用和军用飞机6000-17000小时的飞行经验（中数M=10918.27小时；标准差SD=3855.85小时）。

 

差错避免

 

差错管理的第一阶段是差错避免，最小化差错。在航空业，消除人为差错是不可能完成的目标，我们只能尽可能避免差错的发生。南澳大利亚大学的研究表明，在第一阶段差错避免应该着重关注以下关键领域：

 

1、情景意识：机组注意和理解操作期间的事件，根据现状预测未来的能力是差错管理的一个重要组成部分。有关差错避免中关键领域——情景意识下有一些子项目：

 

1）注意力、警惕和理解——机组注意和理解整个驾驶舱发生事件的能力；以及预测未来发生事件的能力。情境意识最基本要素是整个运行中，关注和了解现状和所有计划采取的行动的后果。只需注意在所有的时间保持警惕，对于差错避免都是关键的。经常出现差错往往是因为注意力丧失以及不充分考虑所采取的行动。情境意识的另一个关键组件是对差错经常发生的情况保持警惕。这时，经验和专门知识在机组理解目前状况和预测未来的能力上起重要的作用。

 

2）动作前的注意力：将注意力集中在动作之前和过程中。差错避免的关键组件是执行“动作前检查”，或确保动作已完全按预期完成。一些差错发生在通常是熟悉和重复的任务环境中。因此，对计划采取的行动有意识的检查已嵌入航空公司各种运行程序中（交叉检查，复诵），同样这个过程应该是“识别-确认-选择”——要确保正在执行的行动是按计划进行的。

 

3）自我监控：机组来监视自己表现的能力。自我监控的过程包括认识到一个人自己的表现，表现或精神状态一有“退化”，能够有能力检测出。自我监控是一种认知活动，既清醒地认识自己的心理状态——能够检测到不良的心理状态，如注意力分散、缺乏关注等等。对自己能力的认识构成自我监测的一个重要方面。高工作量或分心的时候不仅增加丧失情景意识的可能性，也会减少可用于自我监测的认知资源。

 

2、多机组运行：多机组运行时，共享情景意识，维护和发展协调一致的行动计划是保持安全和避免差错的关键。

 

1）监控其他飞行员：监控其他飞行员并确定他们的表现和能力。监控其他飞行员也是避免差错的另一个基本要素。当其他机组情景意识丧失，能够沟通和直接质疑，意识到其他飞行员的负面影响（检测到丧失了情景意识和差错），这是差错避免策略的重要的线索。

 

2）沟通：所有的机组之间有效信息的流动，以确保共享情景意识，明确阐明计划和及时地表达任何担忧。多机组环境内部信息流动是保持共同的情境意识的关键。沟通在差错避免过程发挥重要作用，如规划、决策和分担工作量。此外，作为一种机制来检测潜在的不安全飞行进展和避免发生差错，及时表示任何关注是必不可少的。有时机组面临的困难之一就是如何批评、质疑其他飞行员的能力和判断。

 

3）团队协作和支持：机组通过授权和分享工作量，以及具体的支持，如航线监控及程序喊话，进行支持。比如合理的工作量授权，特别是在飞行关键阶段时期，可以帮助避免飞行员可能由于苛刻的飞行条件下缺失认知能力。

 

3、任务管理：任务管理的要素最主要的是按照标准作业程序SOP，这是为任务管理提供一个通用的遵照执行框架，构成差错避免的重要方面。

 

1）避免差错产生的条件：机组应对于差错生产条件保持警惕，例如工作超负荷和分心，并通过有效管理工作量和区分优先级的任务能适应不断变化的条件。意识到不利条件，个人如应力或疲劳，或环境或运行条件会出现差错的可能性，形成差错避免的基本要素。对这些差错产生条件，机组的适应能力和反应能力是至关重要的，包括工作负荷管理，确定任务优先次序，准备好高工作量和干扰并有效规划。

 

2）主动依赖标准作业程序：机组应确保表现始终符合标准运行程序，避免快捷方式。在正常运行中坚持SOP在差错避免扮演着重要角色。标准作业程序为任务的完成和飞机运行提供一个正式的框架，同时亦提供了保护机制以抵御差错。

 

3）规划和准备：机组应确保计划是深思熟虑的，所有的行动开展是有目的的，并清楚地了解潜在的后果。有效的规划是避免差错所必要的。有系统的规划和简报（简令）会促使评价计划，在多机组环境中，有系统的规划和简报还促使运行中共享心智模型的建立。

 

4）建立“栅栏门”：机组应制定定期的参考点，其中规定对飞机构型和表现的预期进行核实，检查系统情况。明确特定的规则，为飞机构型和表现设置参数，使飞行员明确检查当前情况和预测未来情况。这些“栅栏门”及时检测偏离计划的情况，是否符合安全参数。这些“栅栏门”可以用于监视自己的以及其他飞行员的表现。

 

5）系统性决策：机组作出的决定应是及时而有条理的，有条理的决策过程抵御差错的发生，指导飞行机组人员行动。澳大利亚提出了GRADE决策模型（收集、审查、分析、决定、评估），建立防护层抵御匆忙和不明智的决策。然而，在某些情况下必须及时地作出决定。时间压力下作出决定，必须进行持续监控决定的结果或后果，以确保作出的实际决定最优和不存在缺陷。

 

6）评估和评价：执行之前，期间和之后，应评估决定，可以修改或丢弃可能的错误决定。比如交叉检查决定作为差错避免的重要防护层，尤其是当在时间压力下做出决定，评估和可能修改这一决定的后果，持续监控在差错避免中至关重要。

 

4、态度方面的因素：态度方面的因素是情感领域，情感成分是驱动表现的主要力量之一。我们的态度和价值观是表现的重要介质。

 

1）保守主义：机组应该做最坏的假设和决策保守。虽然航空公司运营商业迫切需要时间和飞机运行效率的需求，差错避免涉及到保守的方法，是假设和接受在日常运行过程中会发生差错，确保建立的保障措施来规避差错或这些差错的后果。

 

2）尽职：机组应该意识到冲动鲁莽的行动潜在的差错，并在任何时候都保持耐心、谨慎、有纪律和注意细节。

 

差错检测

 

差错检测机制和避免差错分享很多共同点，有效的差错检测很大程度上取决于情景意识。然而，除了重点放在情景意识上，有效的差错检测还包括一系列的机组协调方面的因素，以及独特的态度因素。差错检测一共分成三大类。

 

1、情景意识：情境意识在差错管理中起关键的作用。飞行中建立清晰的心理模型，并始终保持警惕，比较飞行中理想的状态与实际状态之间的差异，这些基本过程形成有效的差错检测的基本组件。

 

1）维护飞行心理模型：机组应保持当前状态清晰的心理模型和未来通过仔细规划所需的状态。这个心理模型提供了“参考框架”——计划、意图或标准运行程序任何偏差可以很容易地发现。全面的心理模型必须是动态不断更新的，在整个运行中响应不断变化的环境和运行条件。这个动态的心理模型是由三个主要因素构成：经验和专门知识；计划和简令；持续的情景意识和评价。

 

2）监控：扫描和系统检查。机组应该保持一个恒定的扫描，监控运行的所有方面和系统性地检查差错。保持警惕和监控的过程形成了差错检测的基础。首先，可以通过保持警惕或持续扫描工作区实施检测；第二，监控进程可以采取一次系统性检查的形式。这一过程涉及到有意识分析工作环境，寻找差错的存在。

 

3）检测偏离：机组检测计划偏离或心理模型不匹配情况的能力。差错检测可能最关键的组件是识别计划偏离或心理状况模型不匹配的能力。工作系统的预期状态和实际观测的系统状态产生了冲突，这时需要飞行员通过准确了解飞机的条件、状态和表现，快速检测偏差，然后及时更正。

 

4）自我监控：机组监视自己的表现和保持警惕的能力。自我监控的过程是积极寻求不良的心理状态，如注意力分散、工作过载、隧道视野、疲劳或情况意识的丧失等。

 

2、多机组运行：多机组环境提供差错检测更多的机会。然而，如果多机组存在不是很有效的协调，那么所造成的问题就会很多。

 

1）监控和交叉检查其他机组人员：机组监控其他机组人员的表现和保持警惕的能力。监控、交叉检查和备份形成多机组环境中差错检测的重要组成部分。

 

2）熟悉其他机组人员：熟悉其他机组人员的运行作风，能够预见他们的行动。熟悉意味着理解其他机组人员特征，

 

包括：经验和专门知识；运行作风；运行强项和弱点；压力源；警觉性或疲劳的水平；持续性任务参与、情境意识和工作量水平等等。

 

3）沟通：所有的机组之间信息的有效流动，以确保及时地表达了任何的担忧和任何差错被识别确定和纠正。表达任何关注问题的能力是避免差错和差错检测的关键。一旦一个机组的心理模型与飞行的现状之间出现了不匹配，飞行员有必要开口说话，这一过程必须从多机组运行的角度进行管理，需要保持共享的情景意识。重要的是注意到糟糕的沟通，或事实上任何形式的冲突，具有相反的效果，可以实际上妨碍检测和管理差错。

 

3、态度方面的因素：

 

1）预期差错：始终保持警惕，并预期在每一次飞行过程中会发生差错。作为日常航班运营的一个自然部分，一种关键的心态，将做好预期发生差错的思想准备，和永远警惕。我们接受：差错会并将发生。

 

2）直觉：直觉的人感到不安，这些直观的征兆的确提供差错的有效表现。经常发生的主要事情之一就是感觉不好，

 

“如果它看起来不正确，感觉不好，可能它不正确”。如果你感觉不舒服，看一看。

 

差错响应

 

差错响应是差错管理的第三阶段，涉及到纠正或解决由差错引起的任何问题。一旦检测到差错，这一过程应为机组已恢复了情境意识。

 

1、情景意识：情境意识的整体功能是差错管理所有方面的关键要素。就差错响应而言，准确和全面理解问题状态是正确诊断和解决差错事件的基本。

 

1）信息收集和问题诊断：机组应进行系统地搜索信息，将有助于对问题状态的正确诊断。差错响应的第一步涉及正确识别差错，或正确诊断因差错而产生问题的状态。在某些情况下，差错或问题状态是显而易见的，很容易得以证实和确定。然而，有些情况下，差错的确切性质或由此产生的问题状态需要大量的分析。时间的限制，信息搜索的局限性等导致首先需要确定优先次序和工作负荷管理。

 

2）预测未来和确定备选方案：对差错的有效响应涉及确定差错或问题状态的潜在后果，以及识别及分析可能的解决办法。情境意识的最后阶段涉及到当前心理的状态投射到未来。在某些情况下，解决方案是显而易见的，并需要快速和果断的行动，例如，当面对高度偏差，一旦机组便注意到这些差错，差错响应是明显的。有些情况下，问题解决的过程需要快速分析可行的替代办法。

 

2、任务管理：有效的差错管理取决于适当优先处理、共享和管理运行任务和总体工作量。

 

1）维护安全：差错响应中安全仍是首要关注的，机组应确保在对差错的响应中采取的任何行动不会对安全产生任何不利的影响。在某些情况下，认识到差错的产生同时已明显危及安全，对差错的响应必须是决定性的。然而，在正常飞行运行期间发生的差错绝大多数在安全上没有立即产生影响。差错应该在SOP的范围内管理，不应采取快捷方式以节省时间。此外，必须注意安全包线。

 

2）决策过程：飞行员应该仔细思索问题，做出必要的决定，采取考虑周到的差错解决方案。匆忙或草率尝试纠正差错有可能进一步加剧差错的任何负面后果。差错管理的第一战略是坐下来仔细想想，不要急着选择最合适的选项，以及认识到可能的应急计划，不断地监控和评估差错解决过程的结果。

 

3、多机组运行：有效的沟通和机组互动形成有效的差错管理的基础。没有人喜欢犯差错。

 

1）沟通和信息共享：对差错的响应中，机组应共享信息和公开沟通。由于对差错的响应中通常需要解决问题和决策，至关重要的是收集所有相关信息，评估和评价替代选项。这一过程要求机组之间共享信息和开放沟通。

 

2）管理差错响应过程：另一个机组成员所犯的差错应沟通，通过提供充分的机会进行差错检测和管理所犯下的差错。差错带有重大的负面影响，因此，建立适当的沟通环境需要自信和机智之间微妙的平衡。系统性差错管理过程包括三个主要步骤：突出显示问题状态；重新陈述问题并提供指导的解决方案；控制飞机。

 

3）工作负荷管理：有效确定优先次序、分配和调度任务。

 

4、态度因素：

 

1）接受差错：应该接受运行过程中会发生任何差错的现实，以便有效地解决这种情况，并从发生的差错中学习。有效应对差错的主要障碍是无法或拒绝接受差错的发生。

 

2）避免过多沉浸于差错：犯了差错的机组不应纠缠差错，而是专注于差错管理流程，从差错中学习。接受差错的同时，目标还应重点放在解决方案的开发上。

 

差错管理培训

 

差错管理培训是指差错管理技能在培训环境中的结构性发展项目。差错管理培训的一个重要前提是它不应该形成一个单独元素的培训课程，而是把差错管理培训的元素应纳入地面、模拟机和航线培训中。

 

1）差错产生条件：差错管理培训让飞行员面对种类繁多的差错产生条件，这样他们能够更好地检测并适应这些条件。

 

2）差错管理培训应让飞行员面对差错出现的问题状态。

 

在正常的行动中，自然会发生差错，学员毫无疑问会接触到各种各样的差错和问题状态。差错管理培训必须利用这些事件，分析技术以及非技术性方面的差错。差错管理培训应让飞行员直接面对差错管理的非技术方面，制定通用战略和差错避免、检测和响应的技能。

 

3）理解原因和后果：差错管理培训应协助受训者体验和理解差错和问题状态的消极后果，以及有效的差错避免、检测和响应战略。理解差错管理的因果关系，主要是为了“从差错中学习”。

 

4）发展信心：差错管理培训应建立飞行员管理差错和相关问题状态的信心，而不鼓励过度自信。信心似乎是差错管理战略中的重要态度基础，通过差错管理培训需要应对的是过度自信。这些危险的态度不利于安全，因此必须是培训环境内干预的重点。

 

5）发展自我分析技能：差错管理培训应协助飞行员发展自我分析和思索表现的技能，同时制定战略以避免过度的自我批判。接受会发生差错，坦率地分析差错的原因和确定战略，更好地避免、检测和响应此类差错。

 

6）差错事件讲评：差错管理培训应确定适当的差错事件用以进一步分析，通过讲评形成后续的分析和讨论的焦点。一般的差错典型重点是集中在技术方面，而不是差错管理采取的非技术性或通用技能上，但是非技术性技能形成有效的差错管理的基础。因此技术（系统知识、程序和技术）和非技术性（一般认知能力和人际关系等）都是差错管理培训的双重重点。文章引用：www.hangkongshanghai.com